冠狀動脈痙攣導致心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、猝死!

人的冠狀動脈血管壁有着豐富的血管平滑肌,冠狀動脈隨着血流的收縮和舒張是它的生理功能之一。冠狀動脈痙攣是指冠狀動脈反應異常,受基因和環境的影響,尤其是吸煙和寒冷的情況下異常收縮,引起血管不完全性或完全性閉塞。

冠狀動脈痙攣是一種病理生理狀態,因發生痙攣的部位、嚴重程度以及有無側支循環等差異而表現為不同的臨床類型,如無癥狀心肌缺血、穩定型心絞痛、不穩定心絞痛、心肌梗死、甚至有猝死的風險。所以導致心肌梗死的不僅僅是冠狀動脈斑塊導致血管狹窄或急性血栓形成,冠狀動脈痙攣同樣可以導致心肌梗死!

下面來看兩個臨床病例。

病例一:

38歲的男性,體型肥胖,平時血糖、血壓正常,血脂偏高,有吸煙嗜好。患者突發心前區疼痛,伴有大汗,獨自打車到醫院,剛到醫院門口,突發心跳呼吸驟停,急診醫生緊急心肺復蘇成功,隨後查心電圖提示下壁導聯心肌梗死表現,急診做冠狀動脈造影,显示冠狀動脈未見明顯斑塊,但血管收縮明顯,給予冠脈內注射硝酸甘油后冠狀動脈舒張,考慮患者此次心肌梗死是因為冠狀動脈痙攣引起,未植入支架,術后积極抗冠脈痙攣治療后癥狀消失。

病例二:

75歲老患者,出現明顯心絞痛,持續時間長達1小時,查心電圖動態改變,肌鈣蛋白T明顯升高並動態改變,臨床上診斷急性心肌梗死,核素心肌顯現提示心肌有梗死灶,但冠狀動脈造影未發現冠狀動脈的狹窄。患者起病誘因是買房子與中介起了衝突,一生氣,當天吸了2包煙。後來使用抗冠脈痙攣的藥物治療后病情得到控制。大約1年後病人又來醫院,稱最近心臟又有不舒服,胸悶胸痛的癥狀再次出現,問他最近吸煙沒有?他說沒有。再進一步問有沒有被動吸煙,他說最近找了幾個朋友,每周打三次牌,朋友們都吸煙。他的問題就出在這些吸煙的朋友上,因為被動吸煙同樣可導致冠狀動脈痙攣。

一、冠狀動脈痙攣的診斷:

一般冠狀動脈痙攣的心絞痛發作具有顯著的時間規律性,多在後半夜至上午時段發作,但也可能發生於其他時間。患者運動耐量有明顯的晝夜變化,清晨輕微勞動即可誘發,但午後即使劇烈的體力活動也不會誘發。發作時心電圖呈一過性ST 段抬高,T 波高聳,或 T 波假性正常化。冠狀動脈造影多可見動脈硬化斑塊,激發試驗多誘發出局限性或節段性痙攣。

二、冠狀動脈痙攣的治療:

1、急性發作期的治療:

使用藥物迅速緩解持續性冠狀動脈痙攣的狀態。

(1)硝酸酯類藥物:首選硝酸甘油,舌下含服或噴霧劑口腔內噴霧,所以平時有胸悶胸痛癥狀的可以隨身備硝酸甘油,可以急救用。

(2)鈣離子拮抗劑:短效鈣離子拮抗劑,與硝酸酯類藥物聯用能提高療效,推薦地爾硫草靜滴或冠狀動脈內注射。

2、穩定期治療:

堅持長期治療,目的是防止複發,減少心臟不良事件。

(1)危險因素和誘發因素的控制:包括戒煙酒、尤其是戒煙同時避免吸入二手煙,控制血壓、維持適當的體重,控制血糖血脂達標,避免過度勞累和減輕精神壓力,冬天注意保暖等。

(2)藥物治療:鈣離子拮抗劑療效最肯定且應用最廣泛。如地爾硫草 、硝苯地平、氨氯地平和貝尼地平。

(3)硝酸酯類藥物:其預防療效不如鈣離子拮抗劑, 常用於不能使用鈣離子拮抗劑時的替代或當鈣離子拮抗劑療效不佳時聯合使用。

(4)他汀類藥物:改善血管內皮功能,應堅持長期應用。

(5)抗血小板治療:阿司匹林 100 mg/d,以防發生急性冠狀動脈事件。

(6)β 受體阻滯劑:會加重冠狀動脈痙攣,盡量避免使用。

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