骨科時間:膝關節骨性關節炎的發病和診治

骨性關節炎是一種慢性關節疾病,它的主要改變是關節軟骨面的退行性變和繼發性的骨質增生。主要表現是關節疼痛和活動不靈活。又稱之為“老年性關節炎”,“增生性關節炎”或“退形性關節炎”,是一種慢性、漸進性、退變性關節病變,累及一個或多個關節,最常見的是累及膝關節。本病是中老年人及重體力勞動者的常見病。據報道,60歲以上老人中有60%的人患此病。隨着社會老齡化的來到,膝關節骨性關節炎的患者將呈增加趨勢。這種病目前尚無理想的治療方法,已成為老年人生活質量下降和致殘的重要原因。其發病的病因多因中老年人或從事重體力勞動者骨關節退化造成,由於關節面壓力不平衡,超常的負重,使關節軟骨磨損,軟骨下骨質裸露,硬化,形成骨質增生,從而出現一系列臨床癥狀與體征。

形成膝關節骨性關節炎的病因主要有:1.慢性勞損。長期姿勢不良,負重用力,例如紡織女工、電焊工人、種植大棚蔬菜的工人。體位導致膝關節軟骨損傷。2.肥胖。體重的增加和膝骨性關節炎的發病成正比。肥胖亦是病情加重的因素。3.性別因素,女性發病率明顯高於男性,大約4:1. 4.骨密度。當軟骨下骨小梁變薄、變僵硬時,其承受壓力的耐受性就減少,因此,在骨質疏鬆者出現骨性關節炎的幾率就增多。4.外傷和力的承受。經常的膝關節損傷,如骨折、軟骨、韌帶的損傷。異常狀態下的關節,如在髕骨切除術后環節處於不穩定狀態時,當關節承受肌力不平衡並加上局部壓力,就會出現軟骨的退行性變。

膝關節骨性關節炎的臨床表現主要有:1.疼痛:幾乎所有病例都有膝部疼痛。疼痛的程度一般為輕度和中度,少數為重度,偶見劇痛或不痛。疼痛的特點為始動痛、負重痛、主動活動痛及休息痛。膝關節痛是本病患者就醫常見的主訴。其早期癥狀為上下樓梯時的疼痛,尤其是下樓時為甚。後期出現不活動也疼痛,睡覺也疼痛,即靜息疼痛。2.腫脹畸形:由於關節積液、軟組織變性增生、骨質增生骨贅形成等,出現關節腫脹,日久變形,甚至半脫位改變。3.功能障礙:關節活動協調性改變,如打軟腿、滑落感、跪倒感。關節活動時可有彈響、磨擦音。運動能力減弱,如關節僵 硬、不穩、活動範圍減少及生活和工作能力下降。

形成膝關節骨性關節炎的病因主要有:1.慢性勞損。長期姿勢不良,負重用力,例如紡織女工、電焊工人、種植大棚蔬菜的工人。體位導致膝關節軟骨損傷。2.肥胖。體重的增加和膝骨性關節炎的發病成正比。肥胖亦是病情加重的因素。3.性別因素,女性發病率明顯高於男性,大約4:1. 4.骨密度。當軟骨下骨小梁變薄、變僵硬時,其承受壓力的耐受性就減少,因此,在骨質疏鬆者出現骨性關節炎的幾率就增多。4.外傷和力的承受。經常的膝關節損傷,如骨折、軟骨、韌帶的損傷。異常狀態下的關節,如在髕骨切除術后環節處於不穩定狀態時,當關節承受肌力不平衡並加上局部壓力,就會出現軟骨的退行性變。

膝關節骨性關節炎的臨床表現主要有:1.疼痛:幾乎所有病例都有膝部疼痛。疼痛的程度一般為輕度和中度,少數為重度,偶見劇痛或不痛。疼痛的特點為始動痛、負重痛、主動活動痛及休息痛。膝關節痛是本病患者就醫常見的主訴。其早期癥狀為上下樓梯時的疼痛,尤其是下樓時為甚。後期出現不活動也疼痛,睡覺也疼痛,即靜息疼痛。2.腫脹畸形:由於關節積液、軟組織變性增生、骨質增生骨贅形成等,出現關節腫脹,日久變形,甚至半脫位改變。3.功能障礙:關節活動協調性改變,如打軟腿、滑落感、跪倒感。關節活動時可有彈響、磨擦音。運動能力減弱,如關節僵 硬、不穩、活動範圍減少及生活和工作能力下降。

膝關節骨性關節炎的診斷標準:1.反覆勞損或創傷史。2.膝關節疼痛和發僵,早晨起床時較明顯,活動后減輕,活動多時又加重,休息后癥狀緩解。3.後期疼痛持續,關節活動明顯受限,股四頭肌萎縮,關節積液,甚至出現畸形和關節內遊離體。4.膝關節屈伸活動時可捫及摩擦音。5.膝關節正、側位X照片,显示髕骨、股骨髁、脛骨平台關節緣呈唇樣骨質增生,脛骨髁間隆突變尖,關節間隙變窄,軟骨下骨質緻密,有時可見關節內遊離體

膝關節骨性關節炎的治療:

在病變早期也應當採取適當的保健和預防措施,堅持預防為主的原則。骨性關節炎發展緩慢,早期癥狀較輕,無明顯功能影響,所以不是所有病人都需要治療的,只有出現關節僵硬,劇烈疼痛,才為治療指征。

非手術治療方法主要有:1.適當休息:在病情允許的範圍內工作和生活,不可使受累關節過度負重、受潮、受涼、過於勞累,並應避免久坐、久站。不應使膝關節處於某一體位長久不動,應適當活動關節。消除關節勞損因素:肥胖病人應節制飲食,減少體重,即使減輕3-4公斤,效果也非常明顯;堅持多乘車(包括騎自行車)少走路,尤其少上下台階及走不平的路。2.股四頭肌功能訓練,具體方法參照網站內具體論述。4理療:可解除疼痛和肌肉痙攣,有助於改善血液循環,減輕腫脹。可用熱敷,最好是濕熱敷。熱氣浴、溫泉浴也可應用。透熱或超聲療法可用於解除亞急性期疼痛,感應電可用於肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。有條件作溫熱礦泉浴、旋渦浴則效果更好。5.藥物:非甾體抗炎鎮痛葯仍是治療骨性關節炎的常用有效藥物,常用常用藥為布洛芬、奈普生、芬必得、扶他林等。配用緩解肌肉痙攣的藥物,效果較好,但是這類藥物不可避免的都具有胃腸道刺激。腸胃不好的病人禁用。6.注射療法:分局部痛點注射和關節腔內注射兩種,均應嚴格消毒,定位準確。注射療法的特點是藥物直接到達病灶局部,可以消除炎症刺激,阻斷病理反射的發生和發展,消除炎症滲出增生腫脹,緩解肌肉緊張或肌痙攣,改善局部血液循環,制止原發和激發疼痛。

手術方案常用的有:

1、關節鏡手術。通過關節鏡不僅能看到關節腔內的情況,還能在關節鏡下用無菌生理鹽水沖洗膝關節,清理關節內的滑膜碎屑和軟骨碎片,並在磨損嚴重、比較粗糙的區域鑽孔,以促進新生軟骨的修復,當然,新生的軟骨與原來的軟骨不一樣,是纖維軟骨而不是“原裝的”透明軟骨。纖維軟骨在生物力學功能上遠不及透明軟骨,但能起一定的代償作用,而且能延緩軟骨的進一步破壞。但關節鏡手術也不可能百分之百都有效,即使手術成功,也只能起到緩解病情的作用,並不能從根本上解決問題。手術遠期效果不肯定。

2、截骨術。截骨術適用於關節負重力線不正,負荷分佈不均,一側負荷過重而另一側完好,或者膝內翻、膝外翻畸形。截骨術能夠矯正力線異常,使比較完好的一側關節面承擔較多的體重,改善關節負重狀態,從而減輕癥狀。這種手術的優點是比較適合於有膝內翻,活動又多,又不願意接受人工關節置換術的患者,一截骨處癒合,不會限制活動水平,但對骨性關節炎的患者來說,截骨術的效果也是暫時性的,一般認為這種手術能夠為患者在最終置換人工關節之前爭取時間,手術成功的話,效果大概可維持5—8年。

3、軟骨成形術。過去,軟骨成形術是指手術清除退變的關節軟骨面及硬化的軟骨下骨板,或在軟骨下骨板鑽孔,促進軟骨修復。雖然修復的是纖維軟骨,而不是正常的關節軟骨,但纖維軟骨在一定程度上起代償的作用,並能延緩關節的破壞。近來軟骨成形術的概念已經發生了變化,先在關節鏡下清除退變的軟骨,同時也切取少量健康的正常關節軟骨組織,將正常的關節軟骨組織在實驗室中培養兩周,再重新植入關節內,培養的軟骨組織能夠刺激原先破壞的軟骨組織再生,這種手術對年輕人早期骨性關節炎的軟骨缺損治療效果較好,對老年骨性關節炎患者的效果還不太清楚。受到條件限制,目前這種手術方法在國內還沒有廣泛開展。

4、關節清理術。關節清理術適用於40歲以上,關節腫脹,疼痛,關節邊緣骨質增生明顯,關節內有遊離體,保守治療效果不佳的中期骨性關節炎患者,不願做或不能做人工關節置換術的患者,也可選擇這種術式。但是,關節清理術也只能緩解癥狀,數年之後,骨質增生會繼續發生,關節疼痛和功能障礙可能複發。因此,患者在術后應盡量避免過多負重,堅持功能鍛煉,以延長癥狀緩解的時間。

5、關節融合術。這種手術是將關節面切除,使骨與骨之間融合,能夠解除疼痛,恢復穩定的承重能力,但以犧牲關節活動為代價,適用於年輕的重體力勞動者。隨着人工關節的出現,這種手術已經做得越來越少了,但關節融合術仍有其特殊的價值,由於我國國情限制,特別是有偏遠的農村,體力勞動繁重,患者又沒有條件行人工關節置換,關節融合術也不失為一種較好的選擇,面對那些人工關節置換失敗的患者,關節融合術可以就是唯一的選擇了。

6、人工關節置換術。膝關節骨性關節炎的最終解決方法就是用人工膝關節置換關節面,一般只有60歲以上的患者才考慮人工關節置換術。對年輕的患者,除非是沒有其他的選擇而病人病變臨床癥狀較重時,一般不考慮人工關節置換術。膝關節骨性關節炎的治療關鍵是早期診斷,醫學教育和及時針對性治療。還需要針對不同患者,不同階段制訂綜合全面的治療方案。早期以保守治療為主,休息和運動相結合。骨性關節炎的後期治療以上方法都不能改善癥狀時,就需要行手術治療—-施行人工全膝關節置換術。說是人工全膝關節置換術,實際是一種膝關節表面置換術,剔除軟骨,用人工件替代,好像裝修的貼磁瓦工程一樣。是一種非常成熟的手術,已經有許多老年朋友受益於它而不再受病痛折磨,又可以觀光、旅行了。手術后病人往往發出由衷的感慨,早知道效果這麼好,我何必受這幾年得罪。往往姐姐先做,而後主動介紹妹妹來手術。術前是“鐵拐李”,術后變成了燕子李三(這是病人自己的親口描述)。可見效果之肯定。

中老年人預防膝關節骨性關節炎應注意以下幾點:1.盡量避免身體肥胖,防止加重膝關節的負擔,一旦身體超重,就要积極減肥,控制體重。2.注意走路和勞動的姿勢,不要扭着身體走路和幹活。避免長時間下蹲,因為下蹲時膝關節的負重是自身體重的3~6倍,3.參加體育鍛煉時要做好準備活動,輕緩地舒展膝關節,讓膝關節充分活動開以後再參加劇烈運動。練壓腿時,不要猛然把腿抬得過高,防止過度牽拉膝關節。練太極拳時,下蹲的位置不要太低,也不要連續打好幾套,以防膝關節負擔過重發生損傷。4.膝關節遇到寒冷,血管收縮,血液循環變差,往往使疼痛加重,故在天氣寒冷時應注意保暖,必要時戴上護膝,防止膝關節受涼。5.有膝關節骨性關節炎的人,盡量少上下樓梯、少登山、少久站、少提重物,避免膝關節的負荷過大而加重病情。6.有膝關節骨性關節炎的人,既要避免膝關節過度疲勞,又要進行適當的功能鍛煉,以增加膝關節的穩定性,防止腿部的肌肉萎縮,這不僅能緩解關節疼痛,還能防止病情進展。隨着年齡增長,膝關節會產生退行性變化,這是自然現象,但因此完全停止運動則是錯誤的。老年人不運動容易患骨質疏鬆症,身體也會缺少敏捷性和協調性,容易跌倒造成嚴重骨折。老年人最好進行對膝關節沒有損傷的運動,譬如游泳、騎車、散步等。加強大腿股四頭肌的鍛煉非常重要,可使肌肉運動協調和肌力增強,有助於減輕關節癥狀,增強關節周圍的力量和耐力及增加關節的穩定性,保持和增加關節活動的範圍及提高日常活動能力。7.在飲食方面,應多吃含蛋白質、鈣質、膠原蛋白、異黃酮的食物,如牛奶、奶製品、大豆、豆製品、雞蛋、魚蝦、海帶、黑木耳、雞爪、豬蹄、羊腿、牛蹄筋等,這些既能補充蛋白質、鈣質,防止骨質疏鬆,又能生長軟骨及關節的潤滑液,還能補充雌激素,使骨骼、關節更好地進行鈣質的代謝,減輕關節炎的癥狀。

如果您在生活中出現了膝蓋痛、酸脹、下樓時腿疼、天氣變化時關節不舒服等癥狀,應引起重視,這些都是關節疾病初期的信號,應及時到醫院就診。相信隨着現代醫學的迅猛發展,針對膝關節骨性關節炎一定會有更好的治療

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